中国保险监督管理委员会


关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

保监发〔2009〕71号

各保监局、各保险公司：

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《医改意见》）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号，以下简称《实施方案》）明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，提出了建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。《医改意见》和《实施方案》对当前和今后一段时期保险业的发展具有重要的指导意义。现就保险业深入贯彻《医改意见》和《实施方案》精神，积极参与多层次医疗保障体系建设提出如下意见：

一、充分认识医改新形势下积极参与多层次医疗保障体系建设的重要意义

（一）有助于加快建立和完善多层次医疗保障体系。《医改意见》提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。充分发挥保险业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势，积极参与多层次医疗保障体系建设，有助于创新医疗保障管理服务机制，丰富保障层次，提高保障水平。

（二）有助于满足多样化健康保障需求。保障和改善民生是经济和社会发展的根本目的。随着我国经济发展和社会进步，人民群众对提高健康保障水平有了更高要求。积极发展医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等商业健康保险，可以减轻个人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担，满足多样化的健康保障需求。

（三）有助于促进行业又好又快发展。健康保险是保险业发展的重要领域之一。《医改意见》提出“积极发展商业健康保险”，“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，拓宽了商业健康保险的业务领域，为商业健康保险提供了良好的发展机遇。保险业应抓住这个关键的发展机遇期，通过不断的努力和探索，把商业健康保险推向一个新的发展阶段，促进行业又好又快发展。

二、大力发展商业健康保险，满足多样化的健康保障需求

（四）进一步丰富健康保险产品体系。加大产品创新力度，在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。大力发展各类医疗保险和疾病保险，加大失能收入损失保险产品研发力度，设计适应人口老龄化需要的护理保险产品，为广大人民群众提供多样化的健康保障服务。

（五）大力发展基本医疗保障补充保险。根据城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化，开发与之相衔接的补充医疗保险产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高层次的健康保障需求。积极为各类补充医疗保险提供经办管理服务。探索开办新型农村合作医疗补充保险。

三、积极参与基本医疗保障经办管理服务，完善管办分离的运行模式

（六）争取政府支持。适应基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展趋势，具备条件的保险公司要主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用，介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，争取政府支持，积极稳妥参与基本医疗保障经办管理。

（七）完善经办管理模式。经办基本医疗保障管理服务，以委托管理模式为主，主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务，不承担保障基金盈亏风险。保险公司应和政府签订委托管理合同，明确权利义务，根据服务内容，合理确定管理费用，并逐步探索建立市场化的管理费率形成和调整机制。委托管理合同应当符合国家基本医疗保障政策。

在条件具备、风险可控的前提下，保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的，保险公司应当按照合同约定，承担保障责任，切实维护参保人利益。

（八）提高经办管理水平。保险公司要不断完善管理服务制度和流程，建立标准化的经办管理服务规范。逐步搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络，提升服务便捷性，确保经办管理服务质量。

（九）符合经办条件。保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件：一是建立单独核算制度；二是建立专门的核保、理赔制度；三是建立健康保险数据管理制度；四是总公司书面同意，并建立激励约束机制；五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强；六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理服务人员；七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接；八是保监会规定的其他条件。

四、积极探索参与医疗服务体系建设

（十）探索健康管理服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务，提高民众健康意识，改善生活方式，预防疾病发生发展。创造条件建立客户健康档案，通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。积极探索与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式。

（十一）发展医疗执业保险。积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的构建。

（十二）探索投资医疗机构。根据《医改意见》有关精神，因地制宜、量力而行，探索参与公立医院改制，投资医疗机构，促进保险业与医疗服务产业优势互补。支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。

五、加强管理，不断提高保险业健康保障服务能力

（十三）加强专业建设。创新经营管理，完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度，加大投入，推进健康保险专业化发展。

（十四）强化风险管控。保险公司应积极参加各地医疗服务监督组织。探索建立保险行业定点医院管理制度、医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，发挥医疗保障对医疗服务的制约作用。通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导客户在定点医院就医，强化医疗费用控制，防范不合理赔付风险。

（十五）推进信息系统建设。按照健康保险经营管理特点，建立功能完整，相对独立的信息系统，逐步实现与医疗机构信息系统的对接。建立健全疾病发生率、医疗费用等基础数据库。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能，提高健康保险业务数据分析能力，实现对健康保险业务信息深度利用。

（十六）培养专业人才。加强健康保险专业人才队伍建设，特别是要进一步加强精算、核保、理赔、健康管理人才的培养。完善培训体系，提升健康保险从业人员的专业素质。

六、加强指导和监管，促进健康保障规范发展

（十七）加强监管，促进规范发展。加强市场行为监管，规范经营行为。认真执行《保险法》及《健康保险管理办法》，强化健康保险产品监管和销售过程监管，防范销售误导风险，全面落实人身保险业务服务规范，努力解决健康保险销售、承保、理赔环节存在的突出问题。进一步优化理赔流程，简化理赔手续，提高理赔时效，鼓励保险公司逐步为客户提供实时结算服务，切实维护被保险人合法权益。扎实推进公司治理结构监管，持续开展内控评价，督促保险公司建立规范经营的长效机制。强化偿付能力监管，加强健康保险经营规律研究，提高监管的科学性和有效性，保障和促进行业持续健康发展。

（十八）加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。保险公司参与医疗保障经办管理服务应自觉接受医疗保障行政管理部门和保险监管机关的监督指导。建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与医疗保障经办管理服务应提前向当地保监局备案；退出医疗保障经办管理服务应征得委托方同意，做好移交等善后工作，并提前向保监局报告，说明退出原因、退出程序、遗留问题处理以及相关情况；每年1月和7月20日之前，保险公司及其分支机构应分别向保监会和当地保监局报送医疗保障经办管理服务运行情况报告。

加强医疗保障经办管理服务过程监管，确保受托管理基金安全，服务规范，制度落实到位。鼓励公平竞争，防范不计成本和后果的短期行为。加强与医疗保障行政管理部门的监管合作，建立定期沟通、责任明确、各有侧重、互为补充的合作机制，形成监管合力，保护参保人合法权益。

中国保险监督管理委员会

二○○九年五月二十七日

新疆维吾尔自治区红十字会


新疆维吾尔自治区红十字基金管理办法
新疆维吾尔自治区红十字会



第一章 总 则
第一条 为了加强自治区红十字事业发展，筹集社会救助所需资金，根据《中华人民共和国红十字会法》和《新疆维吾尔自治区实施〈中华人民共和国红十字会法〉办法》和《中国红十字会章程》，参照中国红十字基金管理办法，制定本办法。
第二条 基金是自治区红十字会采取多种形式向国（区）内外社会团体和个人募集的资金，用于发展我区红十字事业。基金主要包括：货币资金、各种有价证券、房地产、物资设备等有形资产及能给红十字事业带来效益、有开发价值的无形资产。
第三条 基金管理的基本任务是，开拓筹集资金的渠道，通过合法手段使基金保值增值，增强自治区红十字会的应急能力和救助实力；对基金的使用，要严格审批程序，强化监督，确保基金发挥更大效益。

第二章 基金来源
第四条 基金的主要来源包括：
（一）国（区）内外社会各界、团体和个人对红十字事业的捐赠；
（二）国（区）内外捐赠救灾款使用后的结余；
（三）国家财政及有关部门的资助；
（四）红十字事业收入（包括组织募捐、义演、义卖等活动的收入）以及国家税务部门批准的减免税；
（五）在国家法规政策允许范围内实现的增值。

第三章 基金管理
第五条 基金管理权限属于自治区红十字会执委会，重大决策必须经执委会集体讨论决定，并负责监督基金使用的效果。
第六条 基金管理的办事机构为基金管理小组，管理小组由办公室、财务、赈济等有关人员组成，承担基金管理具体工作。基金财务要单独设帐，专人负责，并定期向执委会报告基金使用情况。必要时向捐赠者通报情况。
第七条 基金属预算外资金，要严格执行预算外资金管理办法。收入全额缴入财政专户，支出由红十字会执委会提出用款申请，经财政部门审检后从财政专户拨付。

第四章 基金的使用
第八条 基金主要用于发展我区红十字事业和区内外特大自然灾害的救助。
第九条 基金的使用应尊重捐赠者的意愿，符合红十字会的宗旨，慎重选项，严格把关，兼顾社会效益和经济效益并举的原则。其使用的范围：
（一）为区内外特大自然灾害提供救助；
（二）为区内防灾、减灾、备灾提供必要的设施；
（三）以红十字会名义开展的社会福利工作；
（四）兴办符合红十字会宗旨的社会公益及慈善事业；
（五）符合红十字宗旨的其它开支；
（六）国家政策允许范围内的增值保值项目，如购买债券等。
第十条 基金款项的增值部分可用于红十字事业的发展。
第十一条 救灾活动结束后剩余的物资或资金，可用灾后的恢复工作，可用于红会的备灾工作或转用于红会其它重点项目。不论何种处理方法，均须在捐赠者同意后进行。

第五章 审批程序
第十二条 基金使用的项目和数额，由基金管理小组提出意见，报执委会集体讨论审批。
第十三条 基金申请报批的程序：
（一）基金管理小组递交的申请报告必须要具备可行性论证报告等有关材料，报告中注明用途、金额、时间、担保部门及形式、违约处罚等内容；重点项目要实地考察，咨询政策管理及公证部门，并向执委会报告初审意见及考察意见。
（二）执委会审议通过后向财政部门提出用款申请，款项到位后拨款执行。

第六章 监 督
第十四条 基金的管理和使用必须符合国家有关的政策法规并接受财政和审计部门的监督，对违反基金使用规定的要追究有关负责人的经济和法律责任。
第十五条 执委会必须每年向理事会报告基金的收支情况。

第七章 奖 励
第十六条 为鼓励和表彰捐款者的人道主义行为，凡捐款人民币500元以上者，由自治区红十字会颁发“基金荣誉证书”；捐款5000－10000元以上者，在广播、报纸、电视上通报表彰；捐款5－10万元以上的自治区红十字会为其举行专门捐款仪式，并授予荣誉称号。
第十七条 凡企业和个人向该基金捐款，可按《企业所得税暂行条例》，《外商投资企业和外国企业所得税法》、《个人所得税法》，及其它法律法规的有关规定，享受税收优惠。

第八章 附 则
第十八条 本办法由自治区红十字会执委会负责解释。
第十九条 本办法自发布之日起实行。



1999年2月5日